每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 馬子卿    

日前，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議召開，審議通過(guò)《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》。會(huì)議指出，發(fā)展創(chuàng)新藥關(guān)系醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，關(guān)系人民健康福祉。要全鏈條強(qiáng)化政策保障，統(tǒng)籌用好價(jià)格管理、醫(yī)保支付、商業(yè)保險(xiǎn)、藥品配備使用、投融資等政策，優(yōu)化審評(píng)審批和醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核機(jī)制，合力助推創(chuàng)新藥突破發(fā)展。要調(diào)動(dòng)各方面科技創(chuàng)新資源，強(qiáng)化新藥創(chuàng)制基礎(chǔ)研究，夯實(shí)我國(guó)創(chuàng)新藥發(fā)展根基。

對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心副主任龍格表示，作為頂層設(shè)計(jì)，《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》對(duì)于大健康行業(yè)、創(chuàng)新藥械行業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)都是重大利好。就保險(xiǎn)業(yè)而言，將對(duì)產(chǎn)品、服務(wù)和投資等多方面形成利好。

創(chuàng)新藥多元支付保障體系不斷完善

上海鎂信健康科技集團(tuán)股份有限公司的創(chuàng)始人兼首席執(zhí)行官?gòu)埿澅硎荆?ldquo;老齡化”為醫(yī)療醫(yī)藥與保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)帶來(lái)了巨大的發(fā)展機(jī)遇和挑戰(zhàn)。構(gòu)建多元支付體系對(duì)于提高中國(guó)家庭的醫(yī)療健康保障至關(guān)重要。隨著科技的迅猛發(fā)展，中國(guó)生物醫(yī)藥技術(shù)的進(jìn)步帶來(lái)了眾多先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和創(chuàng)新器械的上市，而如何快速將這些成果快速惠及至中國(guó)家庭，已成為行業(yè)共同關(guān)注的焦點(diǎn)。

有業(yè)內(nèi)人士告訴記者，《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案（征求意見稿）》曾提及探索建立創(chuàng)新藥醫(yī)保支付新方式、完善創(chuàng)新藥多元支付保障體系等。

在完善創(chuàng)新藥多元支付保障體系方面。支持符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司依法依規(guī)利用醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)，開發(fā)覆蓋創(chuàng)新藥的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。完善商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅優(yōu)惠政策，允許使用基本醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金為個(gè)人及家庭成員購(gòu)買相關(guān)保險(xiǎn)，重點(diǎn)地區(qū)探索通過(guò)創(chuàng)新藥補(bǔ)充支付專項(xiàng)基金給予城市定制型保險(xiǎn)保費(fèi)補(bǔ)貼，支持商業(yè)保險(xiǎn)將更多創(chuàng)新藥納入保障范圍。

在業(yè)內(nèi)看來(lái)，隨著頂層設(shè)計(jì)的推出，商保與創(chuàng)新藥融合發(fā)展有望加速。張小棟認(rèn)為，多元支付機(jī)制的建立對(duì)于解決先進(jìn)醫(yī)療和創(chuàng)新藥械的“最后一公里”問(wèn)題至關(guān)重要。這一機(jī)制不僅為創(chuàng)新藥械的商業(yè)化提供了有效途徑，促進(jìn)中國(guó)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，也進(jìn)一步賦能了商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新，擴(kuò)大了其覆蓋范圍。張小棟進(jìn)一步指出，醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的進(jìn)一步聯(lián)動(dòng)，為構(gòu)建一個(gè)更加完善的多層次醫(yī)療保障體系奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

此前，一些地方也推出過(guò)創(chuàng)新藥相關(guān)支持政策。2023年7月，上海市醫(yī)保局等七部門聯(lián)合印發(fā)《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，提出9大類、28條重點(diǎn)支持措施。包括多方合作加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給、數(shù)據(jù)賦能支持商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)、加大購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)政策支持力度等。

《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》

上海市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)夏科家對(duì)此表示，“商業(yè)健康保險(xiǎn)是多層次醫(yī)保體系的重要組成部分。引導(dǎo)并支持商業(yè)健康保險(xiǎn)充分發(fā)揮好補(bǔ)充保障作用，將有效推動(dòng)上海多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。”

商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥覆蓋擴(kuò)大，但仍有不足之處

據(jù)了解，目前多種形態(tài)的商業(yè)健康險(xiǎn)都為創(chuàng)新藥提供保障。其中，惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)及特藥險(xiǎn)是對(duì)創(chuàng)新藥的支付貢獻(xiàn)較大的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)。據(jù)中再壽險(xiǎn)、BCG和鎂信健康測(cè)算，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付總額約74億元，約占創(chuàng)新藥市場(chǎng)規(guī)模的5.3%。其中，惠民保的支付貢獻(xiàn)約21%，醫(yī)療險(xiǎn)的支付貢獻(xiàn)約30%，疾病險(xiǎn)的支付貢獻(xiàn)約49%（間接支付為主）。

《中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥支付白皮書（2024）》顯示，截至2023年，超過(guò)90%的惠民保產(chǎn)品包含特藥責(zé)任。從藥品納入的絕對(duì)數(shù)量來(lái)看，2020年至2023年呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，2023年藥品納入絕對(duì)數(shù)量達(dá)到550個(gè)。

目前市場(chǎng)主力在售百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品中，絕大多數(shù)都包含院外特藥附加責(zé)任（或以單獨(dú)附加險(xiǎn)的形式供客戶選擇）且以目錄形式管理特藥責(zé)任的范圍。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中，創(chuàng)新藥納入的絕對(duì)數(shù)量自2019年起呈現(xiàn)穩(wěn)步上升趨勢(shì)。截至2023年，共納入441種藥品。

從保險(xiǎn)賠付看，2023年惠民保對(duì)創(chuàng)新藥的總體支付金額預(yù)估達(dá)到15億元，約占當(dāng)前創(chuàng)新藥總支出的1.1%。2023年包含特藥責(zé)任的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付金額預(yù)估達(dá)到22億元，約占當(dāng)前創(chuàng)新藥總支出的1.6%。

近年來(lái)，商保對(duì)創(chuàng)新藥的覆蓋不斷擴(kuò)大，但在業(yè)內(nèi)看來(lái)，商業(yè)健康險(xiǎn)要成為創(chuàng)新藥更主要的支付支柱，仍有不足之處，如特藥目錄與醫(yī)保尚未有效銜接。北京大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)與社會(huì)保障研究中心專家委員會(huì)委員朱俊生此前表示，惠民保藥品目錄246個(gè)腫瘤創(chuàng)新藥當(dāng)中，50%是基本醫(yī)保已經(jīng)納入的，罕見藥當(dāng)中有40%基本醫(yī)保已經(jīng)納入，這和“惠民保與基本醫(yī)保相銜接”的定位不符。

此外，帶病體人群的醫(yī)療和用藥需求巨大，但是目前針對(duì)帶病體的保險(xiǎn)仍然處在探索階段，從參保數(shù)量和覆蓋疾病的多樣性上還比較有限，難以充分滿足帶病體人群的藥品保障需求。對(duì)于帶病體可?？少r的惠民保而言，既往癥人群報(bào)銷比例低，難以顯著降低患者的自付比例也是一大不足。從出險(xiǎn)客戶的類型分析，惠民保項(xiàng)目中，一般健康體出險(xiǎn)客戶人均藥品賠款為6.1萬(wàn)元，而帶病體客戶的人均賠款則為4.2萬(wàn)元。

《中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥支付白皮書（2024）》建議，探索醫(yī)藥企業(yè)與保險(xiǎn)公司的支付模式創(chuàng)新，共同解決患者的支付困難。對(duì)于賠付風(fēng)險(xiǎn)不明確或費(fèi)用較高的相關(guān)藥品，如高額腫瘤藥品、超級(jí)罕見病用藥、慢性病特藥等，共同探索信息共享和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，解決保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)藥行業(yè)信息不對(duì)稱、合作模式不清晰的瓶頸。

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