每經(jīng)記者 林姿辰    每經(jīng)編輯 魏官紅    

一直以來，肝癌都是懸在中年人頭頂?shù)倪_(dá)摩克利斯之劍。2023年，這把“劍”落在了49歲的陸明（化名）身上。3個(gè)月內(nèi)，他的體重銳減40斤，直到確診肝癌晚期，才知道體重驟降是肝臟上拳頭大小的腫瘤作祟。

在陸明確診的前一年（2022年），中國的肝癌新發(fā)病例約為37萬例，死亡病例約為32萬例。大部分患者一邊要面對(duì)“確診即中晚期”的殘酷現(xiàn)實(shí)，一邊又被多樣的治療方式弄得眼花繚亂：手術(shù)切除、介入治療、肝臟移植、消融治療、放射治療、靶向治療、免疫治療??

今年4月，清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院放射治療科執(zhí)行主任黎功對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者感嘆，肝癌可能是治療方式最多的癌癥，但這不是因?yàn)樗弥?，反而是因?yàn)樗y治了。“好的放療醫(yī)生知道怎么去做放療，更好的放療醫(yī)生知道怎么把放療做得更好，而最好的放療醫(yī)生知道什么時(shí)候不做放療，這是對(duì)付肝癌的最高境界。”

“肝癌三部曲”下，約八成中國患者做不了手術(shù)

長久以來，肝癌就像一片難以驅(qū)散的陰霾，籠罩著中國及東南亞地區(qū)。去年8月，一篇發(fā)表在《自然》子刊上的論文顯示，全球71%的肝癌新發(fā)病例發(fā)生在亞太地區(qū)，42%發(fā)生在中國，這些病例發(fā)生的主要背景因素，是慢性病毒性肝炎。

這與黎功的臨床觀察相吻合。過去三十多年，“全民免疫+母嬰阻斷”的預(yù)防策略已經(jīng)將中國的乙肝患者數(shù)量從1.2億人拉低到7000萬人。但目前，約90%的肝癌患者發(fā)病與乙肝有關(guān)，由乙肝引發(fā)的肝纖維化、肝硬化，再發(fā)展到肝癌的“三部曲”，依舊是許多患者的噩夢(mèng)。

而且，80%的患者在確診時(shí)已是中晚期，無法進(jìn)行手術(shù)，這使中國的肝癌病死率一直處于高位，也催生出豐富的肝癌治療方式。實(shí)際上，肺癌等大多數(shù)惡性腫瘤的治療手段主要包括手術(shù)、放療、化療、靶向免疫治療四種，但肝癌的治療方法超過十種。

不少患者會(huì)自己找辦法來延長生命。陸明確診肝癌時(shí)，當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)院的醫(yī)生判斷他只有3到6個(gè)月的生存期，建議進(jìn)行介入治療。但他和他的愛人不甘心，在互聯(lián)網(wǎng)搜索數(shù)日后前往北京，在黎功那里得到了兩種局部治療方案，分別是常規(guī)介入治療和釔-90選擇性內(nèi)放射治療。

肝臟的血液供應(yīng)主要來自門靜脈和肝動(dòng)脈，肝癌腫瘤的血液供應(yīng)主要來自肝動(dòng)脈，而正常肝組織的血液供應(yīng)主要來自門靜脈。具體來看，常規(guī)介入治療是通過肝動(dòng)脈將化療藥物和栓塞劑混合送入腫瘤供血?jiǎng)用}，堵塞腫瘤的供血?jiǎng)用}，使肝臟腫瘤缺血壞死；釔-90治療是通過微創(chuàng)介入技術(shù)將釔-90樹脂微球選擇性地注射入腫瘤的供血?jiǎng)用}，近距離給予腫瘤細(xì)胞高能量輻射，最大程度殺滅腫瘤，同時(shí)保護(hù)正常的肝臟組織。

黎功表示，為了確保釔-90微球能夠精準(zhǔn)到達(dá)腫瘤部位，且放射劑量適當(dāng)，患者需要提前進(jìn)行模擬手術(shù)，通過評(píng)估確定安全性和有效性，才能接受釔-90治療；治療結(jié)束后的幾個(gè)月里，肝臟腫瘤會(huì)慢慢萎縮，根據(jù)臨床觀察，3個(gè)月后的效果更為顯著。

“療效和安全性是我們最關(guān)心的。”陸明的愛人告訴記者，目前陸明的生存期已經(jīng)遠(yuǎn)超最初預(yù)期，他目前仍在保持復(fù)診，堅(jiān)定選擇高質(zhì)量的帶瘤生活。

肝癌化療曾經(jīng)很邊緣，國內(nèi)研究有望改寫指南

手術(shù)、放療和化療常被稱為腫瘤治療的“三板斧”。但黎功表示，放療在肝癌治療中處于邊緣地位，關(guān)于肝癌的放療研究相對(duì)較少，不過，最近10年，一些來自中國的放療研究正逐漸嶄露頭角。

例如，2006年，來自中山大學(xué)肝癌研究所的陳敏山教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表了國際上首個(gè)射頻消融對(duì)比手術(shù)切除治療小肝癌的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究，相關(guān)研究結(jié)果表明，對(duì)于直徑≤2厘米的小肝癌，射頻消融的療效與手術(shù)切除相當(dāng)，甚至在某些方面優(yōu)于手術(shù)切除，可作為小肝癌的首選治療手段。

2014年至2021年期間，陳敏山教授團(tuán)隊(duì)還開展了關(guān)于射頻消融與立體定向放療（SBRT）治療直徑≤5厘米的單發(fā)肝細(xì)胞癌的研究。結(jié)果顯示，對(duì)于直徑＜3厘米的腫瘤，SBRT的無復(fù)發(fā)生存率（RFS）與手術(shù)切除相當(dāng)；對(duì)于靠近肝內(nèi)血管的腫瘤，SBRT的療效優(yōu)于射頻消融。此外，SBRT在治療復(fù)發(fā)性腫瘤和肝功能較差的患者中也顯示出優(yōu)勢。

“未來，這些證據(jù)很可能會(huì)改寫指南。”黎功認(rèn)為，在放療技術(shù)的演進(jìn)過程中，由圖像引導(dǎo)技術(shù)堪稱一大飛躍。過去，放療就像拿著機(jī)關(guān)槍掃射，在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)對(duì)周圍正常組織造成較大傷害。如今，借助先進(jìn)的影像技術(shù)，放療能夠像精準(zhǔn)狙擊一樣，清晰地鎖定腫瘤位置，大大減少了對(duì)正常組織的損傷，副作用也隨之降低。

而以釔-90為代表的選擇性內(nèi)放射治療，更是放療領(lǐng)域的一顆新星。它將同位素釔-90直接注入腫瘤內(nèi)部，從里向外照射，就像一場精準(zhǔn)的“定向核爆破”，在給予腫瘤高劑量照射的同時(shí)，最大限度地保護(hù)周圍正常組織。

黎功告訴記者，作為北京市首家獲批資質(zhì)的單位，截至目前，北京清華長庚醫(yī)院開展的釔-90治療原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌的患者數(shù)量已經(jīng)超過300例，總體效果令人滿意。“針對(duì)高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的可切除人群，可應(yīng)用新輔助治療降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；中晚期患者可以用釔-90進(jìn)行縮瘤降期、增大余肝，爭取根治性手術(shù)治愈、移植肝臟的機(jī)會(huì)；對(duì)于不愿意外科切除或消融的患者，也能進(jìn)行放射性肝段消融，達(dá)到等同根治性手術(shù)的效果。”

據(jù)記者了解，目前國內(nèi)已經(jīng)有50多個(gè)城市和地區(qū)把釔-90治療技術(shù)納入了“惠民保”的報(bào)銷范圍。

對(duì)付肝癌，期待“藥到病除，而不是手術(shù)到病除”

在肝癌治療的舞臺(tái)上，免疫治療手段也在不斷崛起。2018年，兩位醫(yī)學(xué)家因免疫治療的相關(guān)研究獲得諾貝爾獎(jiǎng)，免疫治療由此走進(jìn)大眾視野，成為繼手術(shù)、放療、化療之后的第四種腫瘤治療模式。

黎功表示，在晚期肝癌治療中，靶向免疫治療已成為標(biāo)準(zhǔn)一線治療，但單一的免疫治療療效有限，聯(lián)合治療正在成為研究熱點(diǎn)。例如，在他密切關(guān)注的“喜馬拉雅研究”（HIMALAYA研究）——一項(xiàng)關(guān)于肝細(xì)胞癌（HCC）治療的國際多中心、隨機(jī)、開放性、III期臨床試驗(yàn)中，無法進(jìn)行手術(shù)的晚期肝癌患者，在使用雙免疫聯(lián)合治療方案（曲美木單抗聯(lián)合度伐利尤單抗）后，有五分之一的患者存活了超過五年。

“假如這五分之一的患者當(dāng)時(shí)能做手術(shù)，做完手術(shù)的生存期是否會(huì)超過五年？我覺得這很難講。”黎功認(rèn)為，好的放療醫(yī)生知道怎么去做放療，更好的放療醫(yī)生知道怎么把放療做得更好，而最好的放療醫(yī)生知道什么時(shí)候不做放療，這是對(duì)付肝癌的最高境界，即“藥到病除，而不是手術(shù)到病除”。

未來，肝癌治療將走向何方？黎功認(rèn)為可能是精準(zhǔn)和個(gè)性化，到那時(shí)，醫(yī)生不會(huì)“一刀切”地建議采用靶向免疫治療，而是通過穿刺獲取肝癌組織樣本，根據(jù)每個(gè)患者的肝癌類型和特點(diǎn)，為其量身定制最適合的治療方案，這樣不僅能提高治療效果，還能減少不必要的治療痛苦。

根據(jù)《健康中國行動(dòng)—癌癥防治行動(dòng)實(shí)施方案（2023—2030年）》，到2030年，國內(nèi)總體癌癥5年生存率達(dá)到46.6%。對(duì)于這一主要目標(biāo)，黎功很有信心，“現(xiàn)在很多藥物已經(jīng)在進(jìn)行臨床研究了，隨著更多藥物進(jìn)入臨床試驗(yàn)，肝癌患者的生存期肯定會(huì)進(jìn)一步延長。對(duì)于無法進(jìn)行手術(shù)的晚期肝癌患者，我認(rèn)為未來3至5年，5年生存率有望達(dá)到20%到30%，期待更多試驗(yàn)數(shù)據(jù)的公布”。