每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 張益銘

隨著國(guó)家持續(xù)推進(jìn)藥品集中帶量采購(gòu)與DRG/DIP醫(yī)保支付改革縱深落地，原研藥及創(chuàng)新藥臨床應(yīng)用可及性問(wèn)題持續(xù)引發(fā)社會(huì)熱議。在此背景下，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵支柱，其補(bǔ)充價(jià)值與資源整合功能被賦予更高期待。

由中再壽險(xiǎn)、鎂信健康及波士頓咨詢(xún)公司聯(lián)合編寫(xiě)的《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)報(bào)告）顯示，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)于創(chuàng)新藥械的保障已經(jīng)進(jìn)行了諸多有益的探索，形成了完善的產(chǎn)品條線的保障框架，包括普惠保險(xiǎn)、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療保險(xiǎn)等，可以根據(jù)消費(fèi)者保障需求和支付意愿提供不同層次服務(wù)保障。報(bào)告估算了2024年商業(yè)健康險(xiǎn)針對(duì)創(chuàng)新藥械的總賠付額約為124億元，該支付規(guī)模連續(xù)三年高速增長(zhǎng)，年復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)103%。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者了解到，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)近期牽頭召開(kāi)專(zhuān)項(xiàng)研討會(huì)，組織頭部險(xiǎn)企共商商業(yè)健康險(xiǎn)藥品目錄標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)路徑。此次會(huì)議標(biāo)志著行業(yè)將從分散化的產(chǎn)品創(chuàng)新階段，向建立基礎(chǔ)性目錄框架的體系化階段進(jìn)階。未來(lái)通過(guò)建立分級(jí)目錄管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制及療效價(jià)值評(píng)估模型，有望形成“基礎(chǔ)目錄保普惠、擴(kuò)展目錄促創(chuàng)新”的良性生態(tài)。

在業(yè)內(nèi)看來(lái)，目錄體系建設(shè)僅是商業(yè)健康險(xiǎn)深化供給側(cè)改革的序幕，伴隨數(shù)據(jù)互聯(lián)、支付創(chuàng)新等配套機(jī)制的完善，行業(yè)將進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展新周期。

商保助力創(chuàng)新藥發(fā)展，去年支付總額124億元

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和創(chuàng)新藥的不斷涌現(xiàn)，人民群眾對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求也日益增長(zhǎng)，創(chuàng)新藥的高昂價(jià)格往往成為消費(fèi)者獲取高質(zhì)量治療的一大障礙。

在全球經(jīng)驗(yàn)下，創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)以直接或間接的方式進(jìn)行與保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)的融合，尤其是參與商業(yè)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，進(jìn)而提升保險(xiǎn)支付效率，進(jìn)一步降低患者負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)—藥—險(xiǎn)—患的多方共贏。

中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的現(xiàn)狀如何呢？上述報(bào)告估算，2024年商業(yè)健康險(xiǎn)針對(duì)創(chuàng)新藥械的總賠付額約為124億元，該支付規(guī)模連續(xù)三年高速增長(zhǎng)，年復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)103%。

截至目前，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)于創(chuàng)新藥械的保障已經(jīng)進(jìn)行了諸多有益的探索，形成了完善的產(chǎn)品條線的保障框架，包括普惠保險(xiǎn)、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)和高端醫(yī)療保險(xiǎn)等，可以根據(jù)消費(fèi)者保障需求和支付意愿提供不同層次服務(wù)保障。

伴隨中等收入群體的不斷壯大，人們對(duì)于先進(jìn)的醫(yī)療及藥械服務(wù)具有更高的認(rèn)知和更強(qiáng)的有效需求，保險(xiǎn)行業(yè)重點(diǎn)關(guān)注中端醫(yī)療險(xiǎn)、帶病體保險(xiǎn)的產(chǎn)品創(chuàng)新以滿足消費(fèi)者需求。

“醫(yī)保是人民的兜底保障，主打?；尽V覆蓋，而商業(yè)保險(xiǎn)基于市場(chǎng)需求定價(jià)，遵循對(duì)價(jià)、雙方自愿的原則，讓客戶(hù)可以根據(jù)自身支付意愿和保障需求來(lái)選擇。”平安健康險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人在受訪時(shí)對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示。

構(gòu)建全覆蓋、多層次的藥品目錄，打通創(chuàng)新藥使用堵點(diǎn)

為了破解“商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)與群眾需求不匹配的難題”這一難題，保險(xiǎn)業(yè)積極推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄建設(shè)。2月19日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織召開(kāi)主題座談會(huì)，研究商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄工作事宜，太平人壽、平安健康險(xiǎn)、人保健康、中再壽險(xiǎn)等行業(yè)代表在出席會(huì)議后做出積極表態(tài)。

在中再壽險(xiǎn)看來(lái)，商業(yè)健康險(xiǎn)保障范圍的復(fù)雜性較高，為降低消費(fèi)者的決策成本以及保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)藥健康的融合難度，應(yīng)在商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新過(guò)程中加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，凝聚行業(yè)共識(shí)，形成行業(yè)統(tǒng)一的、滿足不同人群多元化和差異化需求的多層次的商業(yè)健康險(xiǎn)藥品目錄，作為和創(chuàng)新醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)溝通的橋梁和紐帶，打通創(chuàng)新藥使用堵點(diǎn)，加強(qiáng)保險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)端融合并引入共付機(jī)制，進(jìn)一步提升商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的支付效率。

平安健康險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄建設(shè)可推動(dòng)行業(yè)發(fā)展更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化。商業(yè)健康險(xiǎn)企業(yè)可在基準(zhǔn)目錄清單之上進(jìn)行延展，能夠幫助客戶(hù)層面能夠更好認(rèn)知或者理解商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品條款，有助于公司降低后續(xù)資訴管理問(wèn)題；目錄內(nèi)嵌于商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)中，也是產(chǎn)品保障和可持續(xù)經(jīng)營(yíng)管理的重要部分。

“有些客戶(hù)希望保障覆蓋所有藥品，可以選擇高端險(xiǎn)，另一些客戶(hù)想要一定藥品覆蓋，但是僅接受支付百元的價(jià)格，可以選擇百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。具體將何種藥品納入商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄清單的評(píng)判過(guò)程中行業(yè)將堅(jiān)持公開(kāi)、公正、透明的原則，保留負(fù)面清單權(quán)利，真正將高價(jià)值的、經(jīng)得起市場(chǎng)檢驗(yàn)的、百姓需要的藥品納入，提升好藥、好療法的可及性。”平安健康險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄建設(shè)需要全覆蓋、多層次，讓消費(fèi)者擁有更加自由的選擇權(quán)。

“我們期望商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄未來(lái)能夠突破社會(huì)保險(xiǎn)的藥品限制，擴(kuò)展覆蓋至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品（保留負(fù)面清單權(quán)利）的狀態(tài)。我們期望建立ABCDE這樣一個(gè)目錄體系，舉例而言，A可能是最窄的覆蓋范圍，比如惠民保；B可能是滿足大眾更多藥品需求的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，如平安e生保2025可覆蓋200余種特藥；再往上就是中端、高端醫(yī)療險(xiǎn)，如平安健康險(xiǎn)頤享系列基本可以覆蓋到全球范圍內(nèi)的特藥、創(chuàng)新藥。”其表示。

平安健康險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人還表示，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄將內(nèi)嵌于商業(yè)健康多層次的保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)中，在基本目錄體系和目錄框架之下根據(jù)消費(fèi)者的多樣化、個(gè)性化保障需求以及支付意愿進(jìn)行細(xì)分，如按業(yè)務(wù)類(lèi)型劃分在普惠、中高端產(chǎn)品中提供不同藥品覆蓋范圍，或在少兒、成年、老年等細(xì)分人群提供適配的健康保障或用藥選擇，充分給到不同消費(fèi)者服務(wù)選擇權(quán)。

“此次會(huì)議標(biāo)志著行業(yè)將從分散化的產(chǎn)品創(chuàng)新階段，向建立基礎(chǔ)性目錄框架的體系化階段進(jìn)階。”中再壽險(xiǎn)表示，未來(lái)通過(guò)建立分級(jí)目錄管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制及療效價(jià)值評(píng)估模型，有望形成“基礎(chǔ)目錄保普惠、擴(kuò)展目錄促創(chuàng)新”的良性生態(tài)。

醫(yī)藥險(xiǎn)協(xié)同，行業(yè)將進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展新周期

商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄建設(shè)工作的重要性和必要性已在行業(yè)內(nèi)外形成共識(shí)。作為商業(yè)健康險(xiǎn)和醫(yī)療醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)溝通的重要橋梁，藥品目錄管理能夠幫助保險(xiǎn)公司精準(zhǔn)厘定價(jià)格，開(kāi)啟藥企和商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)話的契機(jī)，兩者共同設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)共付機(jī)制，提升健康險(xiǎn)保障效率。

作為壽險(xiǎn)公司代表的太平人壽表示，保險(xiǎn)行業(yè)過(guò)去在構(gòu)建生命表、疾病表等方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，也形成了成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)體系。公司有信心通過(guò)多方協(xié)作，共同推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄建設(shè)。

平安健康險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄建設(shè)具有系統(tǒng)性、長(zhǎng)期性和復(fù)雜性的特征?，F(xiàn)階段行業(yè)先對(duì)目錄建設(shè)工作的核心目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，逐步建立全覆蓋、多層次的商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄體系；未來(lái)有望將目錄逐步擴(kuò)展至康復(fù)管理、醫(yī)療器械及健康管理服務(wù)等，拓展到多個(gè)維度。因此，未來(lái)商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)將與醫(yī)院、醫(yī)療、醫(yī)藥等領(lǐng)域保持密切協(xié)同。

人保健康表示，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄的推出將進(jìn)一步加速行業(yè)發(fā)展，助力發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)創(chuàng)新藥械的供給和消費(fèi)者可及性，幫助消費(fèi)者看好醫(yī)、用好藥多層次差異化的健康醫(yī)療需求得到滿足，推動(dòng)醫(yī)、藥、險(xiǎn)多行業(yè)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。下一步，公司還將持續(xù)加強(qiáng)大健康產(chǎn)業(yè)鏈建設(shè)，深化與醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)合作，強(qiáng)化健康管理專(zhuān)業(yè)能力，助力廣大消費(fèi)者從“被動(dòng)醫(yī)療”向“主動(dòng)健康”轉(zhuǎn)變。

當(dāng)前，健康險(xiǎn)市場(chǎng)呈現(xiàn)顯著結(jié)構(gòu)性變化，聚焦原研藥、創(chuàng)新藥保障的中端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品迎來(lái)爆發(fā)式增長(zhǎng)。在此背景下中再壽險(xiǎn)認(rèn)為，構(gòu)建系統(tǒng)化、專(zhuān)業(yè)化、動(dòng)態(tài)更新的商業(yè)健康險(xiǎn)藥品目錄體系，正成為行業(yè)突破服務(wù)同質(zhì)化困局的核心抓手。通過(guò)整合產(chǎn)業(yè)鏈資源實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療+保險(xiǎn)+醫(yī)藥”的三方協(xié)同，既可為消費(fèi)者提供更精準(zhǔn)的藥品保障方案，亦可為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新研發(fā)注入持續(xù)動(dòng)能。

“值得關(guān)注的是，目錄體系建設(shè)僅是商業(yè)健康險(xiǎn)深化供給側(cè)改革的序幕，伴隨數(shù)據(jù)互聯(lián)、支付創(chuàng)新等配套機(jī)制完善，行業(yè)將進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展新周期。”中再壽險(xiǎn)稱(chēng)。

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