每經(jīng)記者 林姿辰    每經(jīng)編輯 陳俊杰    

前段時間，趙麗（化名）發(fā)現(xiàn)前列腺癌藥物奧拉帕利一盒漲了1000多元，這是一款全球獲批10多年的腫瘤藥物，雖然已被納入醫(yī)保，但其前往幾家醫(yī)院卻都沒有貨。此后，趙麗轉(zhuǎn)向電商平臺和藥品代購，2000元到5000多元不等的價格，她在線上線下藥房都遇到過。最后，她找到一家線上藥房以1900元/盒的價格買了10盒奧拉帕利，夠5個月用量。

這次家人藥快用完了，趙麗又來買藥，她想問漲價原因，對方只是回復(fù)“不清楚”。

價格波動、藥品真?zhèn)坞y辨，是很多線上購藥者每次買藥都會糾結(jié)的事。但當部分進入醫(yī)保的進口藥無法在當?shù)蒯t(yī)院買到，患者很容易投入電商平臺、藥品代購的懷抱，所購藥品的真?zhèn)?、價格穩(wěn)定性卻缺乏保障。

多家醫(yī)院無藥，患者另尋購藥渠道

去年4月，某三甲醫(yī)院醫(yī)生告訴趙麗，她家人在接受多年的內(nèi)分泌療法后，已經(jīng)對所有激素藥物產(chǎn)生了耐藥，擺在眼前的有兩種治療方案，一是服用奧拉帕利，但醫(yī)院沒藥，需要自尋渠道、自費購買；二是老家醫(yī)院推薦的化療，但藥物可能會損傷骨髓，導(dǎo)致白細胞減少，降低老人的免疫力。

為了讓家人能夠腫瘤打持久戰(zhàn)，趙麗幾乎沒有猶豫就決定了第一種方案，但“醫(yī)院沒藥”帶來的麻煩才剛剛開始。2000元到5000多元不等的價格，趙麗在線上線下藥房都買過。后來，她找到一家線上藥房以1900元/盒的價格買了10盒奧拉帕利。

去年11月，奧拉帕利的前列腺癌適應(yīng)證被納入國家醫(yī)保目錄，患者買藥的自費價格更低，但趙麗跑了幾家醫(yī)院都沒買到。另一端，她又發(fā)現(xiàn)奧拉帕利在電商平臺的單盒最低定價，反而漲了1000多元。

趙麗告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者，對網(wǎng)上購藥更便宜她其實有些擔(dān)心，如果是回流藥還好，但萬一是假藥，得不償失。

孫柊對趙麗的經(jīng)歷特別熟悉。身為患者同時也是陪診師的她，從2023年開始接到依西美坦（乳腺癌用藥）的代開單，當時下單的患者還只集中在國內(nèi)一兩個城市，但從2024年7月開始，更多城市的患者無法在當?shù)蒯t(yī)院里買到依西美坦，或被告知無法再以醫(yī)保報銷價（自費額在幾十元到幾百元不等）購買依西美坦。

為了避免換藥的影響，乳腺癌患者在社交媒體尋求像孫柊這樣的陪診師，后者負責(zé)在能夠買到依西美坦的大醫(yī)院里跑腿購買，雖然要收取一些辛苦費，但也比自己完全自費（1000多元）購買劃算得多。

然而，孫柊的工作并不輕松。一是平臺對醫(yī)療敏感詞匯的監(jiān)控越來越嚴格，賬號更容易被禁言，二是自己常去的醫(yī)院會不會有天也開不到依西美坦了？

1月23日，《每日經(jīng)濟新聞》記者分別向依西美坦、奧拉帕利的原研廠商輝瑞、阿斯利康方面了解情況，截至目前未獲回復(fù)。

為什么醫(yī)院進口藥越來越難開

在國家醫(yī)保目錄里，依西美坦和奧拉帕利都被列為乙類藥物，其報銷比例由省級或統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保部門確定，因此不同地區(qū)患者的自費金額有高有低，藥品代開的空間按理說一直存在，但目前需求被放大，患者也有了疑問：為什么醫(yī)院進口藥越來越難開？以前醫(yī)保能報銷的藥物，現(xiàn)在為何不能報銷了？

《每日經(jīng)濟新聞》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院進口藥越來越難開，可能與集采后有了同類藥物有關(guān)。2024年11月16日，一家國產(chǎn)依西美坦的廠商人士告訴記者，依西美坦片是治療乳腺癌的內(nèi)分泌藥物，同類藥物還有來曲唑、阿那曲唑，前幾年這兩種藥物被納入了國家藥品集采，如果來曲唑和阿那曲唑的帶量指標完不成，醫(yī)院就會停止或限制依西美坦等可替代產(chǎn)品的采購，所以很多患者在醫(yī)院買不到依西美坦了。雖然網(wǎng)友更多反饋的是買不到進口依西美坦，但其實國產(chǎn)依西美坦也面臨同樣的問題。

《每日經(jīng)濟新聞》記者也在2022年公開發(fā)表的《醫(yī)療機構(gòu)國家組織集中采購藥品管理中國專家共識》（簡稱《共識》）中看到，例如“國家集采藥品與可替代藥品按藥物治療屬性（相似藥理作用或適應(yīng)證）歸為一組協(xié)同管理，并監(jiān)測組內(nèi)藥品合理使用情況”“若當月同組內(nèi)國家集采藥品目標用量完成進度不達標，次月組內(nèi)可替代藥品采購量可下調(diào)一定比例，如10%~30%不等”。

《共識》還指出，對于中選藥品目標用量完成進度嚴重滯后且無特殊理由的醫(yī)師可采取約談、限制可替代藥品處方權(quán)限等措施督促其按期完成目標用量；當該醫(yī)師中選藥品目標用量完成進度達標后，解除可替代藥品處方權(quán)限限制。

不過，《共識》也提到，如患者拒絕替換則應(yīng)滿足患者繼續(xù)使用可替代藥品的需求，某些特殊患者（如重大疾病、急危重癥及病情較為復(fù)雜患者等）因疾病治療需要的藥品可不受以上管控規(guī)則限制，確?；颊咧委熡盟幮枨?。

至于“醫(yī)保不能報銷”，則與報銷適應(yīng)證執(zhí)行更嚴有關(guān)。1月23日，溫州市幸福絲帶姊妹之家志愿者協(xié)會會長王喆告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者，去年6月開始，很多患者反饋在醫(yī)院購買依西美坦不能走醫(yī)保報銷，向醫(yī)生了解情況后得知，依西美坦符合的醫(yī)保報銷條件為國內(nèi)獲批適應(yīng)證。

上述說法也得到了臨床醫(yī)生的證實。國內(nèi)某一線城市醫(yī)院的乳腺科醫(yī)生王祥（化名）接受了《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪，據(jù)他所知，很多醫(yī)院無法開出依西美坦確實是因為集采仿制藥替代，目前其所在醫(yī)院還有依西美坦，但醫(yī)院不具備“門特”（門診特殊病種）服務(wù)資格，所以乳腺癌患者無法在自家醫(yī)院享受醫(yī)保報銷待遇，自己平時接觸的主要是自費購買依西美坦的患者。

王祥告訴記者，乳腺癌患者在絕經(jīng)前可以使用他莫昔芬進行內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)后一般改用依西美坦，或者來曲唑、阿那曲唑，這三種藥物都屬于第三代芳香化酶抑制劑，可以減少體內(nèi)雌激素的合成，從而抑制乳腺癌細胞的生長。

仿制藥與原研藥的療效一致嗎？

不過，原研的依西美坦一盒單價1000多元，被納入國家藥品集采的國產(chǎn)來曲唑、國產(chǎn)阿那曲唑的單價只要幾十元錢，價格差異很大。那么，三種藥物的療效和安全性數(shù)據(jù)是否存在顯著差異？

10多年前，一項由意大利乳腺癌研究組發(fā)起實施的III期臨床試驗“FATA-GIM3”研究或能回答這個問題。該研究旨在阿那曲唑、依西美坦和來曲唑在絕經(jīng)后激素受體陽性早期乳腺癌患者中的療效和安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三者在絕經(jīng)后早期乳腺癌患者中的療效相當。

在無病生存率（DFS）上，阿那曲唑組為90.0%，依西美坦組為88.0%，來曲唑組為89.4%，無顯著差異；在不良反應(yīng)上，依西美坦組的胃腸道副作用發(fā)生率高于來曲唑組，而阿那曲唑組和來曲唑組的高膽固醇血癥發(fā)生率高于依西美坦組，各藥物的所有其他副作用都相似。依西美坦是最有可能降低骨相關(guān)不良事件發(fā)生率的芳香化酶抑制劑。

中國人民解放軍總醫(yī)院乳腺外科副主任醫(yī)師趙婷婷曾在京東健康上撰文比較依西美坦、來曲唑、阿那曲唑的差異。她認為不應(yīng)過度解讀藥物作用和副作用之間的差異，應(yīng)按階梯治療：絕經(jīng)后或使用卵巢功能抑制劑的患者在術(shù)后輔助治療時，首先使用來曲唑或阿那曲唑，若出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，可口服依西美坦進行治療，依西美坦治療后出現(xiàn)進展的患者更換為氟維斯群治療。

但王祥提醒稱，上述頭對頭試驗比較的是三種原研藥物，目前被納入國家藥品集采的來曲唑和阿那曲唑是國產(chǎn)仿制藥，由于缺乏該類臨床試驗數(shù)據(jù)，不能輕言妄斷原研依西美坦與兩種國產(chǎn)仿制藥之間的療效和安全性差異。

那為什么網(wǎng)絡(luò)上或部分人群會對“仿制藥與原研藥療效和安全性等效”有不同感受呢？根據(jù)國家醫(yī)保局2月9日發(fā)布的《醫(yī)保部門、藥監(jiān)部門有關(guān)同志就集采藥品相關(guān)問題接受人民日報健康客戶端記者采訪》，對藥物療效進行科學(xué)公正準確地評價需要系統(tǒng)嚴謹?shù)姆椒ê瓦^程，而個例感受更容易理解，聽起來也有沖擊力，簡單“鮮活”的具體個例往往比科學(xué)求證更有傳播力。以二甲雙胍為例，全國一年使用集采二甲雙胍100多億片，盡管糖化血紅蛋白和空腹血糖達標率都與原研一致，均為80%左右，但想要找出仿制藥療效不佳的個例并不困難，找出原研藥療效不佳的例子也不困難。

高價創(chuàng)新藥進院難，跨國藥企“放棄”部分在華業(yè)務(wù)

國家醫(yī)保局表示，藥品集采政策從誕生之初就鼓勵原研藥與仿制藥同臺競爭，即使沒有中選，原研藥也不會被禁止使用。但部分價格昂貴的進口原研藥為了維護全球價格體系，未在集采中報價或象征性報價后落選，面臨著進院難的難題。

實際上，除了進口原研藥，高價創(chuàng)新藥也面臨著“進院難”。2024年12月，醫(yī)藥魔方董事長周立運接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時表示，隨著國家組織藥品集中采購的開展，集采中標的仿制藥，已經(jīng)不再存在“進院難”的問題，但對于創(chuàng)新藥廠家來說，進院仍然需要靠學(xué)術(shù)推廣。在以DRG(疾病診斷相關(guān)分組)為代表的醫(yī)?？刭M環(huán)境下，原研藥的價格比仿制藥貴得多，醫(yī)院采購高價創(chuàng)新藥面臨很大的壓力，創(chuàng)新藥進院面臨難題。

根據(jù)醫(yī)藥魔方統(tǒng)計，截至2024年6月，2010年以來上市的337個醫(yī)保談判品種（剔除新冠藥物），覆蓋三級醫(yī)院占全國三級醫(yī)院的平均比例約為10.7%，據(jù)測算，這些品種進入中國所有三級醫(yī)院所需的時間，約為30年。

國家醫(yī)保談判品種的三級醫(yī)院進院率 圖片來源：醫(yī)藥魔方

而在大三甲醫(yī)院林立的北京地區(qū)，截至2024年9月，2015年以來上市的632個創(chuàng)新藥，在北京三級醫(yī)院的進院率約為8.9%，細分來看，進口藥的進院率低于國產(chǎn)創(chuàng)新藥。

在此背景下，不少跨國藥企紛紛轉(zhuǎn)讓商業(yè)化運營，部分藥品退出中國市場。例如，2023年12月，賽諾菲中國和上藥控股宣布正式簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，表示兩家企業(yè)會在重點疾病領(lǐng)域進行全渠道、全國范圍內(nèi)的合作，賽諾菲的多款產(chǎn)品——包括但不限于心血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤等領(lǐng)域的產(chǎn)品，將基于上藥控股的營銷服務(wù)體系進行推廣。

2024年11月，輝瑞將針對肺癌與乳腺癌的4種成熟藥物的商業(yè)化運營，轉(zhuǎn)手給了華潤醫(yī)藥商業(yè)集團有限公司，其中的“阿諾新”就是依西美坦。同月，勃林格殷格翰將旗下產(chǎn)品森福羅（通用名：普拉克索）和泰畢全（通用名：達比加群酯）的商業(yè)化交給國藥控股；優(yōu)時比將比奇珠單抗（靶向IL-17A/F）在中國的商業(yè)化權(quán)益交給博銳生物，此前優(yōu)時比還將其在中國的5款成熟產(chǎn)品及珠海生產(chǎn)基地打包出售。

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