每經記者 涂穎浩    每經編輯 廖丹    

一直以來，作為橫亙在消費者與保險公司之間的爭議鴻溝，理賠問題動輒陷入“情理與法理”的全民熱點辯論旋渦。一方面，保險公司依合同行事，無法予以理賠；另一方面，消費者必然期待100%的全額賠付，但鑒于相關專業(yè)知識的缺乏，不理解冷冰冰的拒賠結論。久而久之，理賠成為了老大難問題。

化解保險“理賠難”，業(yè)內已有諸多探索：強調“應賠盡賠”、承諾秒級賠付、增加墊付和直付等服務……

對理賠結論的爭議，調解環(huán)節(jié)必不可少。近年來，各地深化金融糾紛多元化解機制建設，如浙江省銀行業(yè)保險業(yè)人民調解委員會設立“螞蟻調解工作室”，再如上海銀行業(yè)保險業(yè)糾紛調解中心建立調解工作分站機制，探索金融解紛“上海模式”，為廣大金融消費者提供更加便民、惠民的公益性糾紛調解服務。

那么，“保險糾紛調解”是怎么做的，目前的成效又如何呢？

“楓橋經驗”落地互聯(lián)網保險

全年調解955例健康險理賠糾紛

為了充分保護金融消費者的權益，2023年7月，浙江省銀行業(yè)保險業(yè)人民調解委員會設立“螞蟻調解工作室”，為用戶提供一站式在線理賠調解服務，高效高質量化解矛盾糾紛。

保通社了解到，近日，互聯(lián)網保險優(yōu)選平臺螞蟻保公布了2024年健康險理賠數(shù)據(jù)：螞蟻保2024年通過“安心賠”累計為7萬人次提供一對一真人專家協(xié)賠服務，“螞蟻調解工作室”全年調解955例理賠糾紛，累計協(xié)助用戶獲賠497萬。

浙江省銀保調委負責人此前表示：“這是新時代‘楓橋經驗’在互聯(lián)網保險領域的落地探索，努力打造規(guī)范、高效、親民的互聯(lián)網調解模式，及時、有效化解矛盾糾紛，充分保護消費者合法權益。”

傳統(tǒng)的保險理賠往往是在保險事故發(fā)生后，由客戶自行進行報案、申請理賠，由于保險公司處于被動受理客戶賠案的地位，缺少主動服務，同時與客戶存在較大的信息不對稱，由此造成了時效慢、爭議多、手續(xù)繁瑣等問題，繼而引發(fā)理賠投訴。典型的如健康險賠付，三大痛點分別是客戶不理解拒賠的理由、沒辦法提供保險公司要求的材料以及時效問題。

據(jù)悉，當用戶對理賠結論有異議時，可以在螞蟻保申請“安心賠”幫調解結論咨詢服務，由協(xié)賠專家給出專業(yè)意見并協(xié)助處理。如果對協(xié)賠結論仍不接受時，用戶便可一鍵發(fā)起調解需求，進入螞蟻調解工作室。專業(yè)的人民調解員會組織調解，溝通、化解用戶和保險公司的誤解或矛盾，最大程度保護消費者權益。

投訴處理不僅僅是解決糾紛

保險公司積極探索創(chuàng)新調解模式

2023年授牌以來，共享法庭平安人壽服務站積極踐行“楓橋經驗”，探索創(chuàng)新調解模式，有效地整合了法院、保險公司和社會資源，為客戶提供多元化的一站式解紛服務，將矛盾化解在基層。2024年，平安人壽服務站成為浙江金融監(jiān)督管理局共享法庭優(yōu)秀實踐案例，平安人壽浙江分公司陳斐也獲評2024年度消保服務突出貢獻個人。

在投訴案件處理崗工作13年的陳斐，目前也是共享法庭平安人壽服務站的庭務主任。“這份工作讓我深刻體會到，投訴處理不僅僅是解決糾紛，更是傳遞溫暖與信任的過程。我將持續(xù)用我的專業(yè)和耐心為每一位客戶提供最優(yōu)質的服務。”陳斐表示。

近年來，太平人壽積極探索基層糾紛調解新模式，推動金融消費糾紛多元化解機制建設，在江蘇、浙江、遼寧、吉林等多地開展一系列創(chuàng)新實踐，提升行業(yè)矛盾糾紛預防和化解能力，著力打造踐行新時代“楓橋經驗”的太平樣板。

“消保調解站”是太平人壽在江蘇省推廣的基層糾紛調解新模式，調解站成員由江蘇省保險合同糾紛投訴處理中心的行業(yè)調解員、當?shù)刂伤馁Y深律師、公安局矛盾調解中心工作人員以及公司合規(guī)主管、消保部門相關負責人等專業(yè)人士組成，為消費者提供專業(yè)的保險咨詢、法律咨詢與調解服務，將矛盾糾紛妥善化解在基層，依法保障消費者權益。

對于投訴崗的工作要求，大家財險四川分公司投訴管理崗董蕾在受訪時表示，作為投訴管理崗的專員需要對保險業(yè)務的全流程有一個基本的了解，同時還要有應對各種客戶的能力，每天的工作就是在客戶和各個業(yè)務部門之間奔波。“財險公司投訴管理崗的工作復雜且具挑戰(zhàn)性，須具備全面的業(yè)務知識、溝通能力、情緒管理能力及法律合規(guī)意識，同時需熟練運用技術工具并持續(xù)改進流程。”目標只有一個：盡快解決客戶的訴求。

上海設立調解工作分站

下沉資源，調解成功率達86%

“我們中心設立了多個調解工作分站，您可以選擇就近前往。”這是近期上海銀行業(yè)保險業(yè)糾紛調解中心調解員經常與客戶發(fā)生的對話。

2024年9月26日，上海銀行業(yè)保險業(yè)糾紛調解中心試點成立了7家調解工作分站。在首批試點分站有效運行的基礎上，中心進一步優(yōu)化解紛服務網絡，升級金融調解網格布局，截至2024年末，調解工作分站已拓展至10家。據(jù)悉，隨著調解工作分站的投入使用，調解資源得到了進一步的下沉，各金融機構可及時引導客戶通過調解，將糾紛處置在萌芽、化解在基層。

客戶A先生在投保某保險公司一年期重疾險后，被查出罹患癌癥需長期治療，盡管該保司已正常理賠，且考慮到其家庭成員多人罹患各種疾病、經濟極其困難等特殊情況（子女為大病患者且無收入來源），為其提供了一定程度的幫扶。但由于既往病史，保司無法繼續(xù)為其續(xù)保。A先生認為自己續(xù)保無門，保司存在過錯，遂向駐點調解工作分站求助。

在了解該案具體情況后，中心調解員在分站開展了一場現(xiàn)場調解，建議保司應當做好“不再續(xù)保”的解釋說明與關心慰問工作。同時，為解決A先生一家實際困難，調解員向其普及了其戶籍所在地“惠民保”相關政策（可接受帶病投保），并現(xiàn)場與當?shù)乇ｋU行業(yè)組織取得聯(lián)系，幫助A先生當場完成了投保手續(xù)，為其實現(xiàn)了后續(xù)保障的訴求。最終，這場調解得以圓滿結束，既滿足了A先生的訴求，也避免了一場續(xù)保矛盾的升級與爆發(fā)。

保通社了解到，自2024年9月26日首批調解工作分站設立以來，上海銀行業(yè)保險業(yè)糾紛調解中心實現(xiàn)了更加貼近金融消費者、及時調處金融糾紛的目標。截至2025年2月末，已累計受理調解申請810件，完成調解程序523件，調解成功451件，成功率達86%，調解案件涉及金額達9968萬元，業(yè)務涵蓋銀行業(yè)理財、貸款、協(xié)商還款，保險業(yè)保單銷售、保險合同、續(xù)收續(xù)保等多種金融糾紛案件。

封面圖片來源：每日經濟新聞 劉國梅 攝