2024年6月4日1時54分，42109次貨運(yùn)列車運(yùn)行至黑龍江省佳木斯市境內(nèi)綏佳線湯原站330公里599米處，與正在進(jìn)行線路整理作業(yè)人員相撞，造成6人死亡，構(gòu)成鐵路交通較大事故。

7月31日，國家鐵路局發(fā)布綏佳線42109次貨運(yùn)列車與作業(yè)人員相撞鐵路交通較大事故調(diào)查處理情況公告。依據(jù)《鐵路交通事故應(yīng)急救援和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十一條和《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十條、第六十八條之規(guī)定，該事故是一起責(zé)任鐵路交通較大事故。

依據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第五十四條、第六十八條、七十一條之規(guī)定，認(rèn)定中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段負(fù)該起事故的主要責(zé)任，中鐵二十三局集團(tuán)第二工程有限公司負(fù)該起事故的次要責(zé)任；追究中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司佳木斯工務(wù)段管理責(zé)任。

事故概況：

2024年6月4日1時25分，哈爾濱工務(wù)機(jī)械段機(jī)械化清篩一車間工長溫某某、班長薛某組織3名安全防護(hù)員（勞務(wù)人員）、14名作業(yè)人員（勞務(wù)人員）到達(dá)湯原站內(nèi)綏佳上行線330公里700米封閉網(wǎng)內(nèi)路肩處等候施工作業(yè)；1時45分接到施工封鎖命令通知后，錯認(rèn)作業(yè)位置，作業(yè)組19人越過上行線路，在未封鎖的下行線上道進(jìn)行線路整理作業(yè)。

1時54分28秒，由南岔開往佳木斯站的42109次貨運(yùn)列車以75公里/小時的速度通過湯原站Ⅰ道，司機(jī)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行前方線路有作業(yè)人員后采取緊急制動措施。1時54分31秒，列車在制動過程中在330公里599米處與正在作業(yè)的人員相撞，造成6人死亡。

事故發(fā)生后，沈陽鐵路監(jiān)督管理局依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)組織成立事故調(diào)查組，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和有關(guān)單位情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)、責(zé)任，提出了事故整改和防范措施建議。

事故原因:

1.直接原因

錯認(rèn)施工作業(yè)位置。哈爾濱工務(wù)機(jī)械段機(jī)械化清篩一車間工長溫某某、班長薛某，安全防護(hù)員王某某、李某某、張某某違反《安全生產(chǎn)法》《鐵路營業(yè)線施工安全管理辦法》《普速鐵路工務(wù)安全規(guī)則》等法律法規(guī)和鐵路安全生產(chǎn)規(guī)章制度，沒有落實(shí)崗位安全責(zé)任，在跨越上行線路時未與駐站聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行聯(lián)系確認(rèn)，在未辨別線路行別、未確認(rèn)作業(yè)位置的情況下違規(guī)組織、帶領(lǐng)作業(yè)人員違章上道。

誤判列車運(yùn)行線路行別。哈爾濱工務(wù)機(jī)械段機(jī)械化清篩一車間工長溫某某、班長薛某違反規(guī)定，未督促安全防護(hù)員認(rèn)真瞭望，對安全防護(hù)員站位不當(dāng)問題未及時糾正；安全防護(hù)員王某某、李某某、張某某違反《普速鐵路工務(wù)安全規(guī)則》規(guī)定，盲目認(rèn)為作業(yè)組處于已封鎖的線路，未堅(jiān)持認(rèn)真瞭望，未認(rèn)真確認(rèn)所在線路的列車運(yùn)行情況。

施工作業(yè)管理缺失。中鐵二十三局集團(tuán)第二工程有限公司未按照合同約定指派安全管理人員組織施工作業(yè)，未將施工作業(yè)內(nèi)容、范圍和注意事項(xiàng)傳達(dá)到每名從業(yè)人員，未在作業(yè)前組織勞務(wù)人員進(jìn)行分工。

2.管理原因

施工負(fù)責(zé)人責(zé)任不落實(shí)。施工負(fù)責(zé)人機(jī)械化清篩一車間副主任劉某某違反《安全生產(chǎn)法》第五十七條，未落實(shí)對施工作業(yè)全面負(fù)責(zé)的安全生產(chǎn)職責(zé)，未認(rèn)真履行施工現(xiàn)場組織指揮職責(zé)。

哈爾濱工務(wù)機(jī)械段施工組織混亂。變更事發(fā)當(dāng)日的施工日計(jì)劃和作業(yè)內(nèi)容后，未研判安全風(fēng)險，未制定管控措施，在線路設(shè)備不熟悉的地段作業(yè)，施工作業(yè)方案中缺失上下道位置、跨線位置等關(guān)鍵內(nèi)容，不認(rèn)真組織召開安全技術(shù)交底會和施工點(diǎn)前布置會，施工安全交底不徹底，送培并安排不符合任職資格的勞務(wù)人員擔(dān)任安全防護(hù)員，作業(yè)現(xiàn)場失管失控。

中鐵二十三局集團(tuán)第二工程有限公司不履行職責(zé)。未認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)法律規(guī)定和合同約定，違反《國鐵集團(tuán)鐵路營業(yè)線施工管理辦法》（鐵調(diào)〔2021〕160號）第一百一十七條之規(guī)定，違規(guī)轉(zhuǎn)包且未落實(shí)對勞務(wù)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和管理職責(zé)。

佳木斯工務(wù)段營業(yè)線施工監(jiān)護(hù)責(zé)任未落實(shí)。沒有委派熟悉業(yè)務(wù)的人員對施工涉及行車安全的各方面實(shí)行全程監(jiān)督檢查，未安排人員對發(fā)生事故的作業(yè)班組進(jìn)行施工監(jiān)護(hù)。

責(zé)任認(rèn)定:

（一）追究刑事責(zé)任的人員（4人）：

施工負(fù)責(zé)人機(jī)械化清篩一車間副主任劉某某，清篩一組班長薛某，安全防護(hù)員李某某、張某某，已被公安機(jī)關(guān)依法執(zhí)行逮捕。

鑒于工長溫某某、安全防護(hù)員王某某在事故中遇難，免于追究責(zé)任。

（二）給予行政處分人員（21人）

中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司黨委副書記、董事、總經(jīng)理行政記過處分。

中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司黨委委員、副總經(jīng)理（分管工電供）行政記大過處分。

中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段段長行政撤職處分。

中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段黨委書記行政撤職處分。

中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段主管生產(chǎn)副段長行政撤職處分。

中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段主管安全副段長免職、行政記大過處分。

中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司工務(wù)部主任免職、行政記大過處分。

中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司工務(wù)部副主任免職、行政記大過處分。

中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段機(jī)械化清篩一車間主任行政撤職處分。

中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段機(jī)械化清篩一車間支部書記行政撤職處分。

中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段機(jī)械化清篩一車間主管清篩副主任行政撤職處分。

中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段技術(shù)科科長行政撤職處分。

中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段安全科科長行政撤職處分。

中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段技術(shù)科工程師行政記大過處分。

中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段安全科工程師行政記大過處分。

中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司工務(wù)部施工科科長行政撤職處分。

中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司工務(wù)部安全道口科副科長（科長空缺）行政撤職處分。

中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司佳木斯工務(wù)段普速維修副段長行政警告處分。

中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司建設(shè)部主管工程管理副主任行政警告處分。

中鐵二十三局集團(tuán)第二工程有限公司副總經(jīng)理行政警告處分。

中鐵二十三局集團(tuán)第二工程有限公司總經(jīng)理助理兼項(xiàng)目經(jīng)理行政記過處分。