每經(jīng)記者 林姿辰    每經(jīng)編輯 陳俊杰    

比確診結(jié)核病更可怕的，是確診耐藥結(jié)核病（DR-TB）。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的《2023年全球結(jié)核病報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱報(bào)告），2022年全球新發(fā)結(jié)核病患者中，耐多藥/利福平耐藥結(jié)核?。∕DR/RR-TB）患者41萬(wàn)（3.9%），新患者中MDR/RR-TB患者的比例為3.3%、復(fù)治患者中耐藥比例為17%。

而在中國(guó)，新患者中MDR/RR-TB患者的比例為3%，復(fù)治患者中耐藥比例為20%。這些患者的總體治愈率僅為55%，相較普通結(jié)核病降低近一半。如果結(jié)核桿菌進(jìn)一步變化，變成廣泛耐藥結(jié)核，患者可能無(wú)藥可治。

近日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)2024年學(xué)術(shù)大會(huì)在重慶舉行，國(guó)家傳染病醫(yī)學(xué)中心主任張文宏在會(huì)上表示，“結(jié)核病耐藥的發(fā)生比藥物研究的速度更快”。在進(jìn)口藥物占據(jù)結(jié)核病治療市場(chǎng)，國(guó)內(nèi)藥企研發(fā)動(dòng)力不足的背景下，多位專家呼吁財(cái)政資金、醫(yī)保支付給予耐藥結(jié)核病患者更多支持。

會(huì)議現(xiàn)場(chǎng) 每經(jīng)記者 林姿辰 攝

國(guó)際結(jié)核藥物研發(fā)增多，國(guó)內(nèi)企業(yè)研發(fā)動(dòng)力不足

耐藥結(jié)核病是指在抗結(jié)核治療的過(guò)程中，患者對(duì)一種或一種以上的抗結(jié)核藥物的敏感性下降甚至消失，致使藥物對(duì)病原體的療效降低的一類疾病。

根據(jù)耐藥程度的不同，耐藥結(jié)核病主要分為單耐藥結(jié)核病、多耐藥結(jié)核病、耐多藥結(jié)核病和廣泛耐藥結(jié)核病。其中，耐多藥結(jié)核病是指患者同時(shí)對(duì)兩種主要的一線藥物——異煙肼和利福平耐藥，廣泛耐藥結(jié)核病則是指患者對(duì)6類二線藥物中的至少3類以上具耐藥。

根據(jù)報(bào)告數(shù)據(jù)，2022年，中國(guó)估算的結(jié)核病新發(fā)和復(fù)發(fā)病例共74.8萬(wàn)例，其中得到診斷和被成功治療的患者占比約為66.98%和62.43%，2021年，耐藥結(jié)核?。―R-TB）被診斷和成功治療的患者分別為50.81%和25.56%。

十多年來(lái)，跨國(guó)藥企對(duì)結(jié)核病新藥研發(fā)的積極性開(kāi)始上揚(yáng)。從時(shí)間線看，2012年12月，楊森制藥的貝達(dá)喹啉在美國(guó)上市，成為45年來(lái)全球首個(gè)新的抗結(jié)核藥物。隨后，2013年底，大冢制藥的德拉馬尼獲得歐洲藥品管理局（EMA）的有條件批準(zhǔn)治療耐多藥結(jié)核，2019年，全球結(jié)核病藥物研發(fā)聯(lián)盟研發(fā)的普托馬尼獲美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)。

不過(guò)，張文宏展示的數(shù)據(jù)顯示，耐藥長(zhǎng)程方案治療成功率提高緩慢，2009年至2022年，全球治療成功率僅提高10個(gè)百分點(diǎn)。因此，縮短治療周期、提高患者用藥依從性是國(guó)際新藥研發(fā)的一大趨勢(shì)。

北京胸科醫(yī)院副院長(zhǎng)李亮對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，普通肺結(jié)核患者的治療大約需要6個(gè)月的時(shí)間，而耐藥性結(jié)核病的治療時(shí)間更長(zhǎng)，大約18到24個(gè)月。目前國(guó)際上已有研究致力于縮短治療周期，將普通肺結(jié)核患者的治療時(shí)間從6個(gè)月縮短到2個(gè)月，甚至進(jìn)一步縮短至2周；將耐藥性結(jié)核病的治療時(shí)間從18到24個(gè)月縮短至6個(gè)月，并希望最終縮短至2個(gè)月。

報(bào)告顯示，截至2023年8月，目前有28種治療結(jié)核病的藥物處于Ⅰ期、Ⅱ期或Ⅲ期試驗(yàn)中。相比2022年的26種和2015年的8種有所增加。目前使用新藥或重新使用已有藥物組成各類方案和宿主導(dǎo)向療法也處于Ⅱ期或Ⅲ/Ⅳ期試驗(yàn)中。

但李亮告訴記者，目前國(guó)內(nèi)只有三到四家企業(yè)正在投入研發(fā)結(jié)核病藥物，整體來(lái)看還走的是仿制路線。這是因?yàn)槟壳皣?guó)內(nèi)的結(jié)核病患者總量不多，耐藥結(jié)核病患者更少，比起抗腫瘤藥物，企業(yè)缺乏研發(fā)動(dòng)力，而且，創(chuàng)新藥物的研發(fā)需要時(shí)間，如果注冊(cè)流程緩慢，也會(huì)影響企業(yè)的積極性。另外，巨額研發(fā)投入也讓企業(yè)有所顧慮，政府應(yīng)該加大對(duì)結(jié)核病重大工程的科研投入。

多地探索耐藥結(jié)核病防治工作，醫(yī)保報(bào)銷幅度仍待提高

2023年2月23日，國(guó)家疾控局、國(guó)家衛(wèi)健委兩部門發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥結(jié)核病防治工作的通知》，強(qiáng)調(diào)降低用藥負(fù)擔(dān)，推廣應(yīng)用新藥物。將耐藥結(jié)核病納入門診慢特病管理，可參照住院管理和支付。對(duì)治療耐藥結(jié)核病效果良好、價(jià)格較為昂貴的二線抗結(jié)核藥物不納入藥占比計(jì)算范圍。另外，由中央對(duì)地方專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付經(jīng)費(fèi)或省級(jí)財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)購(gòu)買的抗結(jié)核藥品，提倡以省級(jí)為單位通過(guò)集中招標(biāo)采購(gòu)的方式采購(gòu)。鼓勵(lì)推廣使用新藥物，提高治療效果。

各地也在積極探索減輕藥物經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的方式。2021年，浙江省衛(wèi)健委、省財(cái)政廳、省醫(yī)保局聯(lián)合制定并下發(fā)了《浙江省利福平耐藥肺結(jié)核病規(guī)范化診療項(xiàng)目實(shí)施方案》，開(kāi)展利福平耐藥肺結(jié)核病規(guī)范化診療工作。

浙江省疾控中心結(jié)核病防制所所長(zhǎng)陳彬告訴記者，在浙江，耐藥結(jié)核病患者在醫(yī)保報(bào)銷方面享有較高比例，普遍在70%以上，部分地區(qū)甚至達(dá)到80%及以上。此外，省級(jí)財(cái)政對(duì)報(bào)銷后的費(fèi)用提供兜底補(bǔ)貼，保障耐藥結(jié)核病患者的自付比例小于10%，目前，紹興、衢州、湖州、臺(tái)州等地通過(guò)地方配套和民政支持，實(shí)現(xiàn)了對(duì)耐多藥病人費(fèi)用的托底，基本達(dá)到零負(fù)擔(dān)。

江蘇省疾病預(yù)防控制中心慢性傳染病預(yù)防控制所所長(zhǎng)竺麗梅也表示，目前江蘇對(duì)貝達(dá)喹啉等創(chuàng)新藥采取免費(fèi)全療程使用政策，耐藥成功治療率達(dá)到85.6%，居全國(guó)之首，而由于更多耐藥結(jié)核病患者被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，相關(guān)經(jīng)費(fèi)需求正在下降。

相關(guān)專家表示，目前WHO針對(duì)耐藥結(jié)核病患者推薦的B-Pal方案只需6到9個(gè)月，涉及的藥物普瑞瑪尼有望于2023年底注冊(cè)成功，2024年廣泛推廣，但更關(guān)鍵的是它能否納入醫(yī)保。