每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 廖丹    

“穿刺明確為甲狀腺乳頭狀癌”，卻被保險公司拒絕賠付。近日，上海金融法院審結(jié)了這樣一起人身保險合同糾紛案件……

保險公司給出的拒賠理由是：僅依據(jù)細胞穿刺結(jié)果來判斷惡性腫瘤與否不充分，只有進行手術(shù)治療后通過病理檢驗才能確診。被拒賠的王女士則表示：之所以拒絕手術(shù)治療，是因為在整個就醫(yī)期間，她都處于備孕和懷孕的狀態(tài)，考慮到如手術(shù)治療后，需終身服用甲狀腺激素類藥物，對生育可能有影響。

該案是《重大疾病保險的疾病定義適用規(guī)范（2020年修訂版）》出臺前訂立的保險合同，根據(jù)當時的規(guī)定，甲狀腺癌屬于重大疾病，在保險公司的保險責(zé)任范圍內(nèi)。雙方當事人對此無異議，卻對重大疾病的確診方式產(chǎn)生爭議。

僅穿刺確診，重疾險就不能理賠了嗎？業(yè)內(nèi)人士接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時認為，健康保險的疾病診斷標準應(yīng)當符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。在此案中，法院的判決也支持了被保險人。

案情回顧：

確診甲狀腺癌，卻被保險公司拒賠？

2021年1月，王女士向某保險公司投保了重大疾病保險，投保人及被保險人均為王女士本人，保險期間為終身。

保險合同約定：被保險人因意外傷害或于等待期后，因意外傷害以外的原因初次患本合同所定義的重大疾?。o論一種或多種），并在該保險公司認可的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)被?？漆t(yī)生初次確診，可獲得重大疾病保險金的賠付。合同中明確，惡性腫瘤被認定為合同認可的重大疾病。

同年9月3日，王女士在某三甲醫(yī)院進行超聲檢查，檢查意見為右葉甲狀腺上極實質(zhì)性團塊，惡性可能10%-50%。

9月6日，王女士在另一家三甲醫(yī)院行甲狀腺B超和甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺，并送細胞學(xué)檢查。醫(yī)院出具了王女士的《細胞學(xué)檢查報告單》，載明王女士的細胞學(xué)診斷為：“左、右甲狀腺腫瘤，考慮甲狀腺乳頭狀癌”。

9月10日，在王女士的復(fù)診就醫(yī)記錄上，載明現(xiàn)病史為：穿刺明確為甲狀腺乳頭狀癌，診斷：甲狀腺腫瘤，處理：手術(shù)治療。

在上海金融法院發(fā)布的這一案例中，投保人投保某款重疾險，確診患癌后，向保險公司申請保險理賠。然而，保險公司卻以投保人沒有進行術(shù)后組織病理學(xué)檢查為由，拒絕賠付。

一審人民法院經(jīng)審理后認為，惡性腫瘤屬于合同約定的重大疾病。王女士的病情已經(jīng)醫(yī)院多項檢查，確診為甲狀腺乳頭狀癌。王女士上述病情屬于保險合同約定的保險責(zé)任范圍，且發(fā)生在保險期間內(nèi)，故保險公司應(yīng)當根據(jù)法律規(guī)定和合同約定進行理賠。

保險公司依據(jù)保險合同拒賠

合理嗎？

保險公司不服一審判決，向上海金融法院提起上訴，提出：依據(jù)保險合同條款對重大疾病的定義，惡性腫瘤明確約定了需“經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷”，而王女士的就診記錄均未確診其患有“甲狀腺癌”，僅依據(jù)細胞穿刺結(jié)果來判斷惡性腫瘤與否不充分，只有進行手術(shù)治療后通過病理檢驗才能確診。

那么，保險公司依據(jù)保險合同拒賠，到底是否合理？

資深精算師徐昱琛在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時表示，保險公司在理賠當中會緊扣重疾險的定義。但是根據(jù)健康保險的相關(guān)法律規(guī)定，重疾險賠償要根據(jù)實際的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展相適應(yīng)，比如有些手術(shù)通過微創(chuàng)就能解決，不需要去做開胸，哪怕在保險條款當中提到，從法理上而言，包括法院的實際判例來說，都會根據(jù)最新的醫(yī)療技術(shù)來理賠判罰。

《健康保險管理辦法》第二十三條顯示：保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應(yīng)當符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

此外，根據(jù)《健康保險管理辦法》第二十二條：保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標準的要求作為給付保險金的條件。

二審中，王女士作為被上訴人辯稱：自己已經(jīng)在保險合同認可的醫(yī)療機構(gòu)進行了細胞穿刺并被確診為癌癥，而細胞穿刺屬于病理學(xué)檢查范疇，符合理賠條件。之所以拒絕手術(shù)治療，是因為在整個就醫(yī)期間，她都處于備孕和懷孕的狀態(tài)，考慮到如手術(shù)治療后，需終身服用甲狀腺激素類藥物，對生育可能有影響。

法院：重疾險的“確診”標準

不應(yīng)損害被保險人對醫(yī)療方式的合理選擇權(quán)

上海金融法院經(jīng)審理認為，本案的爭議焦點是被保險人王女士是否確診甲狀腺乳頭狀癌這一惡性腫瘤，保險公司是否應(yīng)予理賠。重大疾病定義包括經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷的惡性腫瘤。保險公司主張的“僅有進行手術(shù)治療后通過病理檢查才能確診，細胞穿刺不屬于病理檢驗”說法沒有事實和法律依據(jù)。

綜合審判一庭四級高級高級法官張娜娜認為，重疾險理賠的確診方式，不應(yīng)脫離臨床醫(yī)療實際。同時，重疾險的“確診”標準，不應(yīng)損害被保險人對醫(yī)療方式的合理選擇權(quán)。

“2019年10月31日，原中國銀行保險監(jiān)督管理委員會制定的《健康保險管理辦法》確立了促進人身保險行業(yè)健康發(fā)展的導(dǎo)向。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，被保險人有權(quán)基于身體因素和具體情況，選擇是否進行手術(shù)或者進行何種手術(shù)方式。”張娜娜表示，本案中，王女士在確診時正在備孕，后期也已懷孕，因擔(dān)心影響胎兒健康，本人不愿選擇手術(shù)治療方式是合理需求，可以理解。保險公司主張必須進行病理切片檢查才符合重疾險“確診”標準，但進行切片檢查必須進行手術(shù)治療，如此要求侵害了被保險人對醫(yī)療方式的合理選擇權(quán)。

對于消費者與保險公司在重疾險確診方式上的爭議，徐昱琛表示，在實際情況當中，可以走司法訴訟，如果保險公司有違規(guī)的行為，當然也是可以通過行政的方法，通過舉報來解決這一問題。

法官也提醒，保險人應(yīng)以保障保險消費者合法權(quán)益為本源，尊重被保險人的合理訴求，不斷完善保險條款和理賠標準，為被保險人提供合理便捷的保險服務(wù)。

一個先例：

微創(chuàng)取代“開胸”也能得到保險賠償

在此之前，對于重大疾病確診方式的一大典型爭議，要數(shù)冠狀動脈搭橋術(shù)是否以“開胸”作為理賠標準。

按照舊重疾險合同約定，被保險人只有實施了“開胸進行的冠狀動脈搭橋術(shù)”，才符合重大疾病的約定。而“冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其他非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)”。

而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，外科手術(shù)向微創(chuàng)化發(fā)展已是大勢所趨，許多原先需要開胸或開腹的手術(shù)，早已被腔鏡或介入手術(shù)所取代。因此，消費者在拒賠后紛紛表示不能接受。

隨著重疾險新規(guī)范的正式實施，一些重疾定義隨即作出修訂，包括“根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進展，擴展對重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍”。比如：冠狀動脈搭橋術(shù)，取消了原定義規(guī)定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心臟”，賠付條件設(shè)置無疑更為合理。

此外，重疾險新規(guī)還擴展了心臟瓣膜手術(shù)和主動脈手術(shù)的疾病定義范圍，同樣放寬了部分定義條目賠付條件。如主動脈手術(shù)的定義除了“治療主動脈疾病”，還增加了“治療主動脈創(chuàng)傷”，開胸或開腹也包含胸腔鏡下或腹腔鏡下的手術(shù)。

根據(jù)新舊規(guī)范定義的變化，重大器官移植術(shù)——新增“小腸的異體移植手術(shù)”，而“造血干細胞移植”不再限定是異體移植，整體來看保障更加有效和全面。

封面圖片來源：視覺中國-VCG41N1411911769