每經編輯 王雅潔 每經記者 胡健 發(fā)自北京    

王雅潔 每經記者 胡健 發(fā)自北京

昨日（8月30日），國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保監(jiān)會聯(lián)合發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》），明確指出大病保險將由商業(yè)保險機構來承辦，且實際報銷比例不低于50%。

國務院醫(yī)改辦公室主任孫志剛昨日在答記者問時指出，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的保障水平還比較低，比較突出的問題是患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象，為此有必要設計專門針對大病的保險制度。根據“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的專門要求，國務院醫(yī)改辦會同相關部門經過調研和測算，認為開展城鄉(xiāng)居民大病保險時機成熟，而且具有可操作性。

商業(yè)保險機構招標選定

此次出臺《意見》中的一大亮點是：大病保險補償實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，今后還將逐步提高大病報銷比例。

孫志剛坦承，由于每個家庭能夠負擔的醫(yī)療費用有所差異，開展大病保險并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災難性支出，極少數低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費用的人還有可能面臨困境。對此他表示，要切實解決極少數人的個性化困難，需要通過救助的辦法加以解決，在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)療救助機構之間形成信息順暢、快速應對的工作機制，爭取做到發(fā)生一例、救助一例、解決一例。“我們正在會同有關部門研究這方面的政策措施。”

《意見》還明確，大病保險將由商業(yè)保險機構來承辦。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

而在以往，基本醫(yī)保經辦通常有兩種形式，主要是事業(yè)單位直接經辦，也有些地方委托一些專業(yè)機構提供部分環(huán)節(jié)的服務，如審核單據、稽查服務行為等。

資金來源將結合地方實際

考慮到大病保險是一項創(chuàng)新的工作，且我國區(qū)域差異較大，《意見》對開展大病保險工作的原則、資金來源、保障內容、承辦方式和監(jiān)督管理等只提出了原則性、框架性要求，具體工作需要充分結合地方實際，以地方為主，發(fā)揮地方的能動性。例如，出資金額、分段報銷比例等都要進行科學測算和細化，對商業(yè)保險機構招標、合作與監(jiān)督辦法，將逐步摸索與完善。

《意見》對承辦大病保險的商業(yè)保險機構提出以下準入條件：要求承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須在中國境內經營健康保險專項業(yè)務5年以上；具備完善的服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算。承辦大病保險的商業(yè)保險機構，在規(guī)范大病保險招標投標與合同管理上，要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法；提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網絡等優(yōu)勢，為參保人提供異地結算等服務。

《意見》認為，相比而言，商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險主要具有幾個優(yōu)勢：發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約；借助商業(yè)保險機構在全國范圍內統(tǒng)籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力，放大保障效應；利用商業(yè)保險機構專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，促進提高基本醫(yī)保的經辦效率；有助于促進健康保險業(yè)發(fā)展，推動構建多層次醫(yī)療保障體系。